ГИПОГЛИКЕМИИ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

Н.Ю. Арбатская 1, А.В. Тиселько 2, Н.Г. Игнатова 1
1 Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова, кафедра эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ, Москва
2 НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН, Санкт-Петербург

 

Резюме

Рассмотрены причины возникновения эпизодов гипогликемии у беременных с сахарным диабетом 1 типа. Проведен сравнительный анализ купирования гипогликемии с помощью таблеток d-глюкозы (декстрозы) или путем приема типичных продуктов питания с высоким гликемическим индексом, приведены клинические примеры. Доказана эффективность декстрозы в повышении уровня сахара в крови через 15 минут после ее приема во время гипогликемии без возникновения рикошетной гипергликемии через 60 минут.
Ключевые слова: сахарный диабет, беременность, гипогликемия, декстроза

The article considers the reasons for the occurrence of episodes of hypoglycemia in pregnant women with type 1 diabetes mellitus. A comparative analysis of relief of hypoglycemia by pills d-glucose (dextrose), or by receiving the typical foods with high glycemic index are presented, clinical examples are given. The efficiency of dextrose in increasing of blood glucose level in 15 minutes after its reception during hypoglycemia without rebound hyperglycemia in 60 minutes is proved. Key words: diabetes mellitus, pregnancy, hypoglycemia, dextrose

реклама

В отечественных и зарубежных исследованиях доказано, что риск неблагоприятных исходов беременности у женщин с сахарным диабетом 1 типа (СД1) выше по сравнению с общей популяцией [1, 3–6, 8–10, 13]. Многие материнские и перинатальные осложнения зависят от декомпенсации углеводного обмена [12, 16, 19], а хороший метаболический контроль позволяет снизить их частоту [7, 14, 15, 18]. К сожалению, поддерживая жесткий контроль гликемии (см. таблицу), не удается избегать гипогликемических эпизодов, которые без адекватного лечения могут стать причиной серьезных осложнений со стороны матери и плода.

Так, гипогликемия у беременной женщины может служить причиной нарушения сознания, развития комы и даже ее гибели. Часто повторяющиеся эпизоды гипогликемии способны приводить к прогрессированию диабетической ретинопатии и нарушению когнитивных функций. Наибольшее число гипогликемических эпизодов имеет место с 7-й по 15-ю неделю беременности [17] по следующим причинам:

  • интенсифицированная инсулинотерапия (ИИТ), направленная на обеспечение целевой нормогликемии (см. таблицу);
  • повышенная чувствительность к инсулину;
  • нарушение контррегуляционного гормонального ответа на гипогликемию;
  • снижение клиренса инсулина;
  • тошнота;
  • рвота.

Частые гипогликемии матери могут служить причиной внутриутробной задержки развития плода, нарушения у него сердечного ритма [11, 17]. Кроме того, лечение гипогликемии часто проводиться путем приема легкоусвояемых углеводов в избыточном количестве, что сопровождается рикошетной длительной гипергликемией и является причиной развития многоводия, отечности и макросомии плода. Следовательно, одним из условий обеспечения компенсации СД1 во время беременности является не только подбор оптимальной инсулинотерапии, сводящей к минимуму пики гипергликемии и риск развития гипогликемий, но и обучение пациенток грамотному лечению и профилактике гипогликемий.

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности лечения и профилактики гипогликемии у женщин с СД1 в первой половине беременности с помощью таблеток d-глюкозы (декстрозы) по сравнению с привычными методами лечения легкоусвояемыми углеводами, а также выявление развития рикошетной гипергликемии после купирования гипогликемии.
Материал и методы

В исследовании приняли участие 80 беременных, страдавших СД1. Возраст женщин составил 26 (24–28) лет, длительность заболевания – 14,5 (7,5–21) лет, срок беременности на момент начала исследования – 15 (6–22) недель. Степень компенсации СД1 оценивали по уровню гликозилированного гемоглобина (HbA1c), который составил 6,3 % (6,1–6,8 %). ИИТ ультракороткими аналогами инсулина и пролонгированными инсулинами НПХ (нейтральный протамин Хагедорна) или инсулином детемир получали 56 женщин. Остальные 24 находились на постоянной подкожной инфузии инсулина (ППИИ) с использованием ультракоротких аналогов. Исследование продолжалось 20 дней.

Клинически подтвержденной гипогликемией считали снижение уровня глюкозы крови < 3,5 ммоль/л. По степени тяжести гипогликемии разделяли на легкие и тяжелые. Легкой гипогликемией считали снижение уровня глюкозы крови < 3,5 ммоль/л с наличием симптомов гипогликемии или без них, купируемое самостоятельным приемом легкоусвояемых углеводов. К основным симптомам гипогликемии относились внезапное чувство голода, потливость, озноб, тремор рук, дрожь, слабость, бледность, чувство страха, изменение настроения, раздражительность. Тяжелой гипогликемией считали эпизод снижения содержания сахара в крови с потерей или без потери сознания, требующий помощи другого лица для купирования симптомов гипогликемии.

Для лечения гипогликемии пациенткам было рекомендовано принимать 3 таблетки d-глюкозы (12 г декстрозы) или 1 ХЕ (хлебную единицу) легкоусвояемых углеводов (сок, сахар, фрукты с высоким гликемическим индексом, мед, сладкие молочные продукты). Если через час после приема пищи гликемия оставалась на препрандиальном уровне или находилась в диапазоне 3,5–4,5 ммоль/л, то для профилактики гипогликемии было рекомендовано принимать 1–2 таблетки d-глюкозы (4–8 г декстрозы) или 0,5–1 ХЕ легкоусвояемых углеводов.

Результаты лечения гипогликемии оценивали по данным дневника самоконтроля и данным анкетирования (для проведения самоконтроля гликемии применялись глюкометры АккуЧек). Измерение глюкозы проводили через 15 минут и через час после эпизода гипогликемии. Все пациентки до участия в исследовании были обучены в школе больных СД1.

Для статистической обработки материала использовали программу Statistica 8.0 для Windows. Данные представлены в виде медианы (верхний и нижний квартили). Для анализа нормальности распределения использовали критерий Шапиро–Уилка, для сопоставления групп – t-критерий Стьюдента. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при p < 0,05.
Результаты и обсуждение

За время исследования было зафиксировано 243 эпизода гипогликемии, из них 53 эпизода на фоне действия базального инсулина, а 190 после введения болюса. 144 гипогликемии были купированы таблетированной декстрозой, а  99 легкоусвояемыми углеводами. При этом количество таблеток декстрозы или углеводов пищи, требуемых для купирования гипогликемии, в группах ППИИ или ИИ не отличалось.

Последнее измерение сахара крови до возникновения эпизода гипогликемии было на уровне 5,7 (5,0-6,7) ммоль/л, продолжительность времени от его измерения до возникновения гипогликемии составило 5 (2-9) часов. Зарегистрированный уровень сахара крови во время эпизода гипогликемии составил 3,2 (2,8-3,5) ммоль/л и был достоверно ниже (p<0,05) по сравнению с предпоследним измерением. После приема декстрозы уровень гликемии через 15 минут составил 4,5 (4,1-5,0) ммоль/л, что было достоверно выше, чем во время эпизода гипогликемии  (p=0,0001) и по сравнению с уровнем гликемии через 15 минут после приема типичной пищи, который составил 4,2 (3,8-4,6) ммоль/л (p=0,0227). Сахар крови через 60 минут от зарегистрированного эпизода гипогликемии составил 5,2 (4,3-5,85) ммоль/л после приема декстрозы, что достоверно ниже (p=0,0001) уровня гликемии через 60 минут после приема легкоусвояемых углеводов: 7,6 (6,8-8,8) ммоль/л (рис. 1).


Уровни гликемии через 15 и 60 минут после приема декстрозы или еды были достоверно выше значения сахара крови во время гипогликемии (p<0,05) и достоверно отличались между собой (p<0,05,  рис.1).

Интерквартильный ранг гликемии через 15 минут после гипогликемии, представленный на рис. 2, показывает, что уровень сахара крови, после купирования гипогликемии обыкновенной едой, повышается до целевых значений медленнее, чем после приема декстрозы.


Полученные результаты обусловлены тем, что декстроза состоит из одной молекулы и ей не требуется переваривание в ЖКТ в отличие от сахарозы, состоящей из двух молекул глюкозы и фруктозы, или других длинноцепочечных углеводов (2).
Обращает на себя внимание вариабельность гликемии через 60 минут после купирования эпизода гипогликемии приемом пищи (рис.3).

Максимальные значения доходили до 10,6 ммоль/л, а 50% измерений находились в пределах от 6,8 до 8,8 ммоль/л, что превышает рекомендуемые целевые пределы гликемии в течение дня (перед едой) во время беременности (11).
Заключение.

Декстроза быстрее, чем обычные продукты, повышает уровень сахара в крови до целевых значений через 15 минут после гипогликемии. В отличие от обычной еды после приема декстрозы нет рикошетной гипергликемии, ухудшающей компенсацию углеводного обмена во время беременности.
Литература

1.    Арбатская Н.Ю. Эффективность применения программы обучения и наблюдения в комплексной терапии беременных с сахарным диабетом 1 типа: Дис. кан. мед. наук 14.00.03 / Российский государственный медицинский университет. М., 2004. 129 с.
2.    Биохимия. Под редакцией Е. С. Северина. 5-е издание. — ГЭОТАР-Медиа. 2011. -  768 с.
3.    Коваленко Т.С. Беременность и инсулинзависимый сахарный диабет: прогностические критерии гестоза и исхода для плода: Автореф. дис. кан. мед. наук: 14.00.01 / Моск. обл. НИИ акушерства и гинекологии. М., 2000. 24 с.
4.    Ланцева О. Е. Функциональная инсулинотерапия инсулинзависимого сахарного диабета во время беременности: Дис. кан. мед. наук: 14.00.01., 14.00.03. / НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Рос. АМН. СПб., 1999. 115 с.
5.    Федорова М.В., Кроаснопольский В.И., Петрухин В.А. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия. – М.: Медицина, 2001. – 288 с.
6.    Casson IF, Clarke CA, Howard CV, Mc-Kendrick O, Pennycook S, Pharoah PO,  Platt MJ, Stanisstreet M, van Velszen D, Walkinshaw S: Outcomes of pregnancy in insulin dependent diabetic women: results of a five year population cohort study. BMJ 1997; 315:275–278.
7.    DCCT Research Group: Pregnancy outcomes in the Diabetes Control and Complications Trial. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:1343–1353.
8.    Evers IM, de Valk HW, Visser GH: Risk of complications of pregnancy in women with type 1 diabetes: nationwide prospective study in the Netherlands. BMJ 2004; 328:915.
9.    Hadden DR: When and how to start insulin treatment in gestational diabetes: a UK perspective. Diabet Med 2001; 18:960 –964.
10.    Hawthorne G, Robson S, Ryall EA, Sen D, Roberts SH, Ward Platt MP: Prospective population-based survey of outcome of pregnancy in diabetic women: results of the Northern Diabetic Pregnancy Audit 1994. BMJ 1997; 315:279–281.
11.    Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, Catalano PM, Conway DL, Coustan DR, LD, Inturrisi M, Jovanovic LB, Kjos SI, Knopp RH, Montoro MN, Ogata ES, Paramsothy P, Reader DM, Rosenn BM, Thomas AM: Management of Preexisting Diabetes and Pregnancy. Alexandria, Virginia, American Diabetes Association, 2008.
12.    Lepercq J, Coste J, Theau A, Dubois-Laforgue D, Timsit J: Factors associated with preterm delivery in women with type 1 diabetes: a cohort study. Diabetes Care 2004; 27:2824–2828
13.    Macintosh MC, Fleming KM, Bailey JA, Doyle P, Modder J, Acolet D, Golightly S, Miller A: Perinatal mortality and congenital anomalies in babies of women with type 1 or type 2 diabetes in England, Wales, and Northern Ireland: population based study. MJ 2006; 333:177.
14.    Manderson JG, Patterson CC, Hadden DR, Traub AI, Ennis C, McCance DR: Preprandial versus postprandial blood glucose monitoring in type 1 diabetic pregnancy: a randomized controlled clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:507–512.
15.    McElvy SS, Miodovnik M, Rosenn B, Khoury JC, Siddiqi T, Dignan PS, Tsang RC: A focused preconceptional and early pregnancy program in women with type 1 diabetes reduces perinatal mortality and malformation rates to general population levels. J Matern Fetal Med 2000; 9:14 –20.
16.    Nielsen GL, Sorensen HT, Nielsen PH, Sabroe S, Olsen J: Glycosylated hemaoglobin as preictor of adverse fetal outcome in type 1 diabetic pregnancies. Acta Diabetol 34:217–222, 1997
17.    Rosenn BM, Miodovnik M, Holsberg G, Khoury J C, Siddigi TA/ Hypoglycemia: the price of intensive insulin therapy for pregnant women with insulin dependent diabetes mellitus.  Obstet Gynecol 1995; 85:417–422.
18.    Suhonen L, Hiilesmaa V, Teramo K: Glycemic control during early pregnancy and fetal malformations in women with type 1 diabetes mellitus. Diabetologia 2000;  43:79–82.
19.    Temple R, Aldridge V, Greenwood R, Heyburn P, Sampson M, Stanley K: association between outcome of pregnancy and glycaemic control in early pregnancy in type 1 diabetes: population-based study. BMJ 2002; 325:1275–1276.

 

Лицензия Creative Commons