P. Fiorina; A. M. J. Shapiro; C. Ricordi; A. Secchi

Am J Transplant.  2008;8(10):1990-1997.  ©2008 Blackwell Publishing

Резюме

Метод трансплантация островковых клеток превратился в один из самых многообещающих лечебных тактик улучшения контроля уровня глюкозы у пациентов, страдающих диабетом, и во многих случаях позволяет достичь независимости от инсулина. К сожалению, многочисленные недостатки этого метода все еще препятствуют тому, чтобы трансплантация островковых клеток стала золотым стандартом лечения больных диабетом I типа. Мы рассматриваем современное состояние трансплантации островковых клеток поджелудочной железы, результаты, подавление иммунного ответа и, что самое важное – воздействие на выживаемость пациентов, долгосрочные осложнения диабета и возможные альтернативные варианты. В заключение мы рассматриваем многие проблемы на практике и вопросы сохранения островковых клеток после трансплантации. Уровень независимости от инсулина спустя 1 год после трансплантации островковых клеток в последние годы значительно возрос (60 % спустя 1 год после трансплантации по сравнению с прежними 15 %). По последним данным восстановление секреции инсулина после трансплантации островковых клеток повышает качество жизни, сокращает число эпизодов гипогликемии и может уменьшить частоту проявления долгосрочных осложнений диабета. Поскольку клиническая трансплантация островковых клеток поджелудочной железы успешно применяется, этот метод лечения можно предлагать больным диабетом до проявления осложнений.

Введение

Основным лечением больных, страдающих сахарным диабетом 1 типа, является инсулиновая терапия, которая стала важным открытием, спасшим жизни многих пациентов. Инсулиновая терапия не может полностью предотвратить хронические осложнения, связанные с диабетом, а интенсивная инсулиновая терапия увеличивает риск гипогликемических приступов с летальным исходом. ^[1] Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы – относительно новая медицинская процедура восстановления функции поджелудочной железы. К сожалению, отсутствие стандартных протоколов и различия условий включения и режимов иммуносупрессии в ходе различных исследований препятствовали тому, чтобы трансплантация островковых клеток поджелудочной железы стала золотым стандартом лечения больных, страдающих сахарным диабетом I типа . ^[2]

Показания для трансплантации островковых клеток

Самым распространенным показанием для трансплантации островковых клеток поджелудочной железы являются частые и тяжелые приступы гипогликемии. Другие возможные показания включают клинические и эмоциональные проблемы, связанные с применением экзогенной инсулиновой терапии, которые проявляются в столь тяжелой форме, что приводят к потере трудоспособности, а также достоверная неэффективность инсулиновой терапии в предотвращении острых осложнений. С другой стороны, трансплантация островковых клеток после трансплантации почки подходит только для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, страдающих также сахарным диабетом I типа и подвергавшихся только трансплантации почки или для тех, у кого произошло отторжение поджелудочной железы при одновременной трансплантации поджелудочной железы и почки; отбор пациентов для изолированной трансплантации островковых клеток является важным вопросом. В настоящее время основная проблема точности показаний является отсутствие контролируемого двойного слепого исследования, показывающего положительное воздействие трансплантации островковых клеток поджелудочной железы на смертность при диабете и его распространенность. Неясно также, допустимо ли вредное токсическое действие иммуносупрессии для пациентов, страдающих диабетом I типа, которых можно лечить интенсивной инсулиновой терапией, с помощью дозатора инсулина или пересадки поджелудочной железы. Для пациентов, подвергшихся пересадке почки, трансплантация островковых клеток поджелудочной железы вероятно приемлема, особенно при отсутствии каких-либо изменений в режиме иммуносупрессии.

Метаболический эффект трансплантации островковых клеток поджелудочной железы

Полная и частичная функция островковых клеток

Согласно Реестру трансплантации островковых клеток поджелудочной железы (CITR), в котором собрана большая часть данных Центров трансплантации островковых клеток Северной Америки, фактическая функция трансплантата (C-пептид> 0,5 нг/мл) для пациентов, которым островковые клетки были трансплантированы после трансплантации почки, через 1000 дней наблюдения после операции составляет почти 80 %. В группе пациентов, которым трансплантировались только островковые клетки, фактическая функция трансплантата через 1000 дней наблюдения после операции составляет почти 60 % (Рис. 1A).

Выживаемость трансплантата, соответствующая уровню C-пептида> 0,5 нг/мл (данные Реестра трансплантации островковых клеток поджелудочной железы) (Группа A) в группах пациентов, которым островковые клетки были трансплантированы после трансплантации почки, и пациентов, которым трансплантировались только островковые клетки. Ежедневная потребность в инсулине обратно пропорциональна массе островковых клеток (Группа B). Проведенный в Эдмонтоне эксперимент в группе пациентов, которым трансплантировались только островковые клетки: в то время как только 13 % пациентов не требуются инъекции инсулина в течение 84 месяцев, у 67 % действует постоянная секреция С-пептида и в долгосрочной перспективе сокращается количество тяжелых гипогликемических приступов (Группа C).

Имеются несколько отчетов о трансплантации островковых клеток, которая помогла достичь независимости от инсулина и нормализовать уровень глюкозы. ^[3-5] Степень метаболической компенсации у пациентов с диабетом I типа, которые подверглись пересадке островковых клеток, тесно связана с массой трансплантированных клеток (Рис. 1B, Эдмонтонский эксперимент). К сожалению, немногие пациенты оставались независимыми от инсулина в течение длительного времени. ^[3-5] Однако, несмотря на несоответствие между функцией трансплантата и независимостью от инсулина (Рис.1C), организм большинства пациентов способен длительное время поддерживать секрецию C-пептида (Рис. 2A) при уменьшении дневной дозы инсулина (Рис. 2B) и гликолизированного гемоглобина c (Рис. 2C), что продемонстрировано данными Реестра.

Данные Реестра трансплантации островковых клеток по опытам с группами пациентов, которым островковые клетки были трансплантированы после трансплантации почки и пациентов, которым трансплантировались только островковые клетки. У пациентов в течение длительного времени наблюдалась стабильная секреция C-пептида (Группа A, пунктирная линия показывает границу полной функции) при явном сокращении дневной дозы инсулина и гликолизированного гемоглобина HbA1с (Группа C) (по данным Реестра).

У пациентов, перенесших трансплантацию, инсулин вырабатывается внутри печени и расщепляется печенью, что позволяет избежать периферической гиперинсулинемии и имитирует физиологическую секрецию инсулина. ^[6] Luzi et al. показали, что функционирующие трансплантаты островковых клеток нормализуют основную выработку глюкозы печенью, повышают качество действия инсулина и нормализуют плазменную концентрацию аминокислот. ^[6] Однако, чтобы достичь независимости от инсулина, требуется более одной донорской поджелудочной железы, т.к. функция трансплантата может снизиться. ^[6]

У пациентов, которые вновь стали зависимы от инсулина, островковые клетки работали наиболее эффективно и долго (секреция C-пептида> 0,5 нг/мл). Несмотря на возобновление инсулиновой зависимости, у пациентов долгое время вырабатывался C-пептид (Рис. 2A), что было связано с сокращением дозы инсулина до трансплантации минимум на 50 % (рис.2B), сокращением количества гликолизированного гемоглобина (Рис. 2C) и нормальным инсулин-опосредованным белковым метаболизмом. ^[7]

Гипогликемия

Некоторые исследования подтверждают, что трансплантированные внутрипеченочно островковые клетки правильно реагируют на гипогликемию и могут предотвратить тяжелые приступы гипогликемии (Рис. 1C, Эдмонтонский эксперимент). ^[8] Однако связь между отсутствием тяжелой гипогликемии и сокращением дозы инсулина или восстановлением нормальной обратной регуляции образования глюкозы является предметом активных исследований.^[8]

Хотя способность подавления эндогенной секреции инсулина или реакция симпатоадреналовой системы на гипогликемию восстанавливаются после трансплантации островковых клеток поджелудочной железы^[8], обратная регуляция образования глюкагона не налаживается полностью.^[8] Неясно, почему внутрипеченочная трансплантация островковых клеток поджелудочной железы не восстанавливает нормальную реакцию на гипогликемию и восстанавливается ли симптоматическая реактивность при трансплантации островковых клеток поджелудочной железы. Причиной такой неправильной активации могут быть нарушение нервной активации α-клеток, уменьшение массы ß-клеток или увеличение печеночного клиренса.^[8]

Липидный профиль

В то время как во многих работах исследуется метаболизм глюкозы, очень немногие имели дело с метаболизмом липидов, и большинство представленных ниже выводов сделаны просто по результатам исследования чувствительности к инсулину. ^[7] Работа, написанная в 2001 г., показала, что у небольшой группы пациентов, подвергшихся трансплантации островковых клеток после трансплантации почки, полностью или частично функционирующие островковые клетки улучшили липидный метаболизм наряду с явным снижением окисления липидов по сравнению с ухудшением состояния пациентов, у которых трансплантация была неудачной.^[7] Все эти пациенты получали иммуносупрессивную терапию до трансплантации почки и большинство принимало стероиды.

Предыдущее перспективное исследование, опубликованное в 2005 г. в журнале Diabetes Care ^[9], показало стабилизацию уровня липидов в группе пациентов, которым островковые клетки были трансплантированы после трансплантации почки, на фоне частичной функции пересаженных клеток. В этом исследовании уровни триглицерида чрез 2 и 4 года были ниже и в группах пациентов, которым была трансплантирована почка и поджелудочная железа, и в группах пациентов, которым островковые клетки были трансплантированы после трансплантации почки, но не в группе пациентов, которым была трансплантирована только почка. Средний общий уровень холестерина был выше в группах пациентов, которым была трансплантирована почка и поджелудочная железа, и группах пациентов, которым была трансплантирована только почка, но не в группе пациентов, которым островковые клетки были пересажены после трансплантации почки. ^[9]

К сожалению, пациенты с диабетом I типа, перенесшие трансплантацию только островковых клеток, вследствие включения рапамицина в протокол иммуносупрессивной терапии были склонны к рецидивам гиперлипидемии, которая в некоторых случаях носит умеренный характер, но может потребовать лечения статином, ^[10].

Влияние трансплантации островковых клеток поджелудочной железы на выживаемость пациентов

В нескольких работах рассматривается положительное влияние трансплантации островковых клеток поджелудочной железы на заболеваемость и смертность пациентов с диабетом I типа. К сожалению, эти работы не были результатом клинических испытаний, но основывались на неконтролируемых перспективных или даже ретроспективных исследованиях; это серьезно ограничивает их приемлемость в качестве контрольно-проверочных экспериментов в отношении положительного влияния трансплантации островковых клеток поджелудочной железы.

В одной работе проанализировано воздействие трансплантации островковых клеток поджелудочной железы на выживаемость пациентов. ^[11] В ней сравниваются две группы пациентов, подвергшихся трансплантации почки и островковых клеток: успешная группа с секрецией C-пептида> 0,5 нг/мл на протяжении более 6 месяцев и неуспешная группа пациентов, у которых произошло раннее отторжение трансплантата и секреция C-пептида прекратилась в течение 6 месяцев после трансплантации.^[11] В результате подробного обследования перед трансплантацией было установлено, что у этих двух групп были схожие общие характеристики, метаболический статус, режимы иммуносупрессии, функция почечного трансплантата, степень диабетических осложнений и основные известные факторы риска со стороны сердечнососудистой системы. Спустя 7 лет после трансплантации, выживаемость пациентов в группе с успешной трансплантацией островковых клеток поджелудочной железы и устойчивым восстановлением функции ß-клеток была значительно выше (90 %), чем среди пациентов с неудачной трансплантацией (51 %). При более высокой выживаемости в успешной группе у пациентов также наблюдались более высокий уровень C-пептида и более низкая потребность в инсулине по сравнению с неуспешной группой, несмотря на одинаковый уровень гликолизированного гемоглобина. Число смертей из-за сердечнососудистых заболеваний (по МКБ-9) было больше в группе с неудачной трансплантацией, пациенты которой также имели худшие атеросклеротический профиль и функцию эндотелия.^[11] Это предварительное наблюдение должно быть подтверждено контролируемыми исследованиями с участием возможно большего числа пациентов.

Влияние трансплантации островковых клеток поджелудочной железы на долгосрочные осложнения диабета

Диабет – это общее заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, широкой распространенностью и высокой смертностью.^[1] Масштабные клинические испытания показали, что строгий контроль уровня глюкозы может значительно уменьшить риск капиллярных осложнений.^[1] Однако интенсивная инсулиновая терапия связана с утроенным риском тяжелой гипогликемии.^[1] Пока ни одно контролируемое исследование не дало ясного ответа на вопрос, может ли трансплантация островковых клеток поджелудочной железы остановить развитие долгосрочных диабетических осложнений. Однако мы должны признать наличие трудностей в проведении крупных клинических испытаний из-за различия процедур выделения островковых клеток, отсутствия стандартизированных протоколов и использования множества местных методов иммуносупрессии.

Несколько неконтролируемых предварительных исследований, проведенных в Милане, Майами и на других группах показали, что восстановление функции островковых клеток, вероятно, защищает от развития долгосрочных диабетических осложнений.

Таким образом, мы должны серьезно отнестись к тому, что большая часть опубликованных исследований является неконтролируемыми, ретроспективными и часто сравнивают разные периоды и разные группы пациентов. При этом необходимо оценить значительные усилия, предпринятые Реестром трансплантации островковых клеток в попытке систематизировать данные, протоколы иммуносупрессии и методики многих североамериканских центров пересадки островковых клеток.

Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы и сердце

В исследованиях на животных доказано, что трансплантация островковых клеток поджелудочной железы оказывает положительное воздействие при диабетической кардиомиопатии.^[12] Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы полностью компенсирует вызванные диабетом изменения в процессе фосфорилирования тирозина белка в миокарде мышей, подвергшихся трансплантации островковых клеток.^[12] Таким образом, инсулин, поступающий в системную циркуляцию из островковых клеток поджелудочной железы, трансплантированных под почечную капсулу, может наладить скорректировать нарушения инсулин-регулируемых сердечных механизмов при диабете с пониженным уровнем инсулина.^[12]

В некоторых работах эта проблема рассматривается на примере людей; в недавнем отчете отмечается улучшение сердечнососудистой функции за 3 года наблюдений после трансплантации у пациентов, которым была выполнена трансплантация почки и островковых клеток.^[11] Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы связана с улучшением диастолической функции, дисперсией QT и замедлением утолщения интимы.^[11] Кроме того, в период после трансплантации наблюдалось уменьшение количества предсердного / желудочкового натрийуретического пептида, показателя функции предсердий и желудочков.^[11] Данная работа имеет множество недостатков (таких как небольшое количество исследуемых пациентов и необъективность неконтролируемого исследования), но к ее достоинствам относится наличие количественных измерений (включая параметры систолической и диастолической функции и развития атеросклероза).

Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы и сосуды

У пациентов с диабетом I типа очень высок риск развития макро/микроангиопатии.^[1] В предыдущей работе было описано долгосрочное благоприятное влияние трансплантации островковых клеток поджелудочной железы на осложнения со стороны мелких и крупных сосудов у 34 пациентов с диабетом I типа, которые подверглись трансплантации почки на базе одного учреждения. Авторы обнаружили уменьшение толщины интимы сонной артерии, важного показателя возможности возникновения сердечнососудистого заболевания.^[11] Толщина интимы сонной артерии в группах пациентов с нефункционирующими островковыми клетками больше среднего значения, но совпадает с показателями пациентов с ишемической болезнью сердца. Анализ биопсий кожи пациентов, подвергшихся трансплантации островковых клеток, показал, что функционирующие трансплантаты могут вызвать положительные изменения в сосудах на микроуровне, такие как повышение содержания фактора Виллебранда или эндотелиальной окиси азота,^[11] либо уменьшить степень утолщения базальной мембраны капилляров, клеточный отек и расширение эндоплазматического ретикулума в клетках эндотелия.^[11] Из-за малого размера образцов и сбора данных в одном учреждении описанное исследование является интересным, но не окончательным.

Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы и почки

Нефропaтия – одно из самых распространенных и серьезных осложнений диабета I типа.^[1] Исследование диабета и его осложнений показывает снижение частоты микроальбуминурии у пациентов с диабетом I типа, подвергавшихся интенсивному лечению, по сравнению с теми, кто проходил стандартное лечение. ^[1] В статье, опубликованной в 2003 г. в Журнале Общества американских нефрологов говорится, что успешная трансплантация островковых клеток у пациентов с диабетом I типа с терминальной стадией почечной недостаточности, которым была трансплантирована почка, продлевает срок жизнеспособности трансплантата и предотвращает ухудшение сосудистой функции трансплантированной почки. ^[13] В другой статье тех же авторов содержатся данные о неинвазивном анализе сосудистой функции трансплантированной почки, проведенном с оценкой допплеровского индекса сопротивления и уровня микроальбуминурии, который показал, что у пациентов с диабетом I типа, которые подверглись трансплантации почки и островковых клеток, сосудистая функция почек и общая выживаемость трансплантата почки лучше, чем у пациентов, которым островковые клетки не трансплантировались.^[9,13]

Потенциальное положительное воздействие трансплантации островковых клеток поджелудочной железы на функцию почек было подтверждено уменьшением количества альбумина, выделяющегося с мочой, фракционной экскреции натрия и интенсивности его выведения.^[13] Авторы предположили, что восстановление эндогенной секреции C-пептида может активировать Na⁺,K⁺-АТФазу в клетках почечных канальцев или клубочковую окись азота, таким образом, интенсифицируя обработку натрия и сокращая количество натрия, выделяемого с мочой.^[9,13]

Большую пользу принесло бы крупномасштабное исследование общего воздействия трансплантации островковых клеток поджелудочной железы и иммуносупрессии на почечную функцию, особенно сейчас, когда в некоторых работах показано развитие нефротоксичности у пациентов после изолированной трансплантации островковых клеток.^[14]

Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы и глаза

Диабетическая ретинопатия, главная причина слепоты в развитых странах, является потенциально тяжелым осложнением всех форм диабета, характеризуется неоваскуляризацией сетчатки и развивается в результате различных патологических процессов ^[15]_. Уменьшение кровотока в сетчатке и сопутствующая гипоксия могут появиться еще до ранних признаков ретинопатии. Однако связь между ранними нарушениями кровотока и возникновением диабетической ретинопатии остается спорным.^[15]

В настоящее время имеется мало информации о воздействии трансплантации островковых клеток поджелудочной железы на диабетическую ретинопатию, микроциркуляцию в сосудах сетчатки и развитие диабетической ретинопатии.

В недавно опубликованной статье сообщается о статистически значимом увеличении скорости кровотока в сетчатке у пациентов с диабетом I типа через 1 год после трансплантации островковых клеток.^[16] Восстановление функции островковых клеток может помочь контролировать перемещение глюкозы и само по себе, вероятно, может остановить изменения микроциркуляторные изменения в сетчатке. Группа исследователей из Майами сообщает о 12 пациентах, которые перенесли трансплантацию островковых клеток и наблюдались на предмет развития диабетической ретинопатии и невропатии.^[17] На протяжении всего исследования пациентов обследовал один офтальмолог и один невропатолог. У всех пациентов после трансплантации островковых клеток поджелудочной железы наблюдалась стабилизация ретинопатии.^[17] Для подтверждения этих предварительных данных требуются более масштабные исследования.

Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы и нервная система

Lee et al. оценивает функцию периферической нервной системы посредством индекса скорости проводимости нерва^[17] у пациентов после трансплантации островковых клеток. Хотя не были представлены результаты статистического анализа, а продолжительность послеоперационного наблюдения не превышала 2 лет, замена ß-клеток, по-видимому, оказала положительное воздействие на полиневропатию. В предварительном отчете группы миланских исследователей^[18] посредством индекса скорости проводимости нерва показано, что трансплантация островковых клеток поджелудочной железы может вызвать длительную стабилизацию или даже улучшение при полиневропатии у пациентов с диабетом I типа, подвергшихся трансплантации почки и последующей трансплантации островковых клеток, за счет снижения выраженности функции нервного рецептора конечных продуктов избыточного гликолизирования.^[18]

Альтернативные подходы

Изолированная трансплантация поджелудочной железы

Трансплантация поджелудочной железы была первым шагом в биологическом замещении функции ß-клеток у пациентов с диабетом I типа: первая трансплантация поджелудочной железы была выполнена в 1966 году, а ее 40^-ая годовщина праздновалась в Миннеаполисе в декабре 2006 года. В настоящее время установленным показанием к трансплантации поджелудочной железы является диабет I типа у пациентов, также подвергающихся трансплантации почек из-за почечной недостаточности в терминальной стадии (метод одновременной трансплантации почки и поджелудочной железы). ^[19] В последнее время благодаря совершенствованию технических методов и стратегий иммуносупрессии изолированная пересадка поджелудочной железы оценивается экспертами более положительно. ^[20] С 1966 по 2004 гг. во всем мире было выполнено почти 20 000 операций по трансплантации почки и поджелудочной железы и приблизительно 1000 операций по трансплантации поджелудочной железы.^[20] Показатели выживаемости трансплантата продолжают улучшаться. При сравнении 1987-1992 и 2001-2003 гг. выживаемость трансплантата поджелудочной железы возросла с 76 % до 85 % при трансплантации почки и поджелудочной железы и с 55 % до 76 % при трансплантации поджелудочной железы.^[19] Различия показателей выживаемости трансплантата для операций по трансплантации почки и поджелудочной железы и трансплантации поджелудочной железы обусловлены более высоким показателем потерь трансплантата из-за отторжения или тромбоза в группе пациентов после изолированной трансплантации поджелудочной железы.^[21] Трансплантация поджелудочной железы получила признание благодаря меньшей частоте технических и иммунологических неудач.^[22] Показаниями для этой операции являются частые, острые и серьезные метаболические осложнения диабета (гипогликемия, гипергликемия, кетоацидоз), требующие медицинской помощи, клинические и эмоциональные нарушения, приводящие к потере трудоспособности при экзогенной инсулиновой терапии и достоверная безуспешность лечения на основе инсулинотерапии.^[23] Основными проблемами изолированной трансплантации поджелудочной железы являются хирургические осложнения и риск сосудистых осложнений у пациентов, уже страдающих сосудистыми нарушениями. Сохранение этого риска на протяжении всего околооперационного периода привело к важному предположению о том, что смертность пациентов, подвергающихся изолированной трансплантации поджелудочной железы, может быть выше, чем смертность пациентов, ожидающих очереди.^[24] С другой стороны установлено, что трансплантация поджелудочной железы, особенно в последнее время, препятствует развитию поздних осложнений диабета, а именно сердечнососудистой болезни, ретинопатии и почечной дисфункции.^[25-27] Различия в результатах операций по трансплантации поджелудочной железы и островковых клеток поджелудочной железы представлены в Таблице 1

Таблица 1. Влияние различных методов замены функции поджелудочной железы

	Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы	Изолированная трансплантация поджелудочной железы	Инсулиновые помпы
Вид операции	Малое вмешательство	Радикальное вмешательство	Не применяется
Релапаротомия	0 %	30 %	Не применяется
Доля успешных попыток	40-80 %	50-80 %	Не применяется
Функция	С задержкой	Незамедлительная	Незамедлительная
Независимость от инсулина	Незначительная	Устойчивая	Отсутствует
Воздействие на долгосрочные диабетические осложнения	Возможно	Доказано	Вероятно, но не доказано
Приступы гипогликемии	Маловероятны	Редки	Вероятны

Искусственная поджелудочная железа

Дозаторы инсулина стали первой попыткой создания искусственной поджелудочной железы. Дозатор инсулина был изобретен в конце 1970-ых, быстро совершенствовался и сейчас представляет собой очень точное и сложное миниатюрное устройство.^[28] Влияние этих устройств на контроль уровня глюкозы в крови очевидно и было показано в нескольких исследованиях.^[28] Однако эти результаты достигаются за счет увеличения частоты эпизодов гипогликемии, глубоко влияющих на образ жизни и безопасность пациентов.^[28] Создание естественных дозаторов, способных высвобождать инсулин в зависимости от уровня глюкозы в крови, вероятно, станет недостижимой вечным объектом стремления в этой области. Прогресс был достигнут благодаря созданию датчиков глюкозы, разработанных в 1999 году (CGMS MiniMed).^[29] Несмотря на попытки замкнуть круг, т.е. сделать так, чтобы дозатор вливал инсулин по сигналу датчика, появление такого прибора в ближайшее время не ожидается. Основным ограничением является его ненадежность и риск вливания инсулина при гипогликемии и его прекращения при гипергликемии, что при отсутствии контроля извне может оказаться смертельным для пациента. Наконец, не доказано, что искусственная поджелудочная железа может остановить развитие диабетических осложнений.

Инкапсулированные островковые клетки

В основе использования инкапсулированных островковых клеток лежит, прежде всего, идея исключения распознавания антигенов и защиты островковых клеток от иммунного ответа. Одним из перспективных свойств полупроницаемых мембран при использовании инкапсулированных островковых клеток является прохождение только мелких молекул (таких как молекулы инсулина и глюкозы), но не антител или крупных клеток. Это эффективно предотвратило бы разрушение, вызываемое гуморальным и клеточно-опосредованным иммунитетом.

Недавно в Перудже (Италия) двум пациентам с диабетом I типа были пересажены инкапсулированные островковые клетки.^[30] Большой опыт авторов в данной области позволил им начать экспериментальные клинические исследования трансплантации инкапсулированных островковых клеток пациентам с диабетом I типа, не подвергавшихся иммунносупрессии.^[30] Предварительные результаты показали, что процедура является безопасной и безболезненной для пациента. К сожалению, оба пациента остались на инсулинотерапии, но по увеличению количества гликолизированного гемоглобина и отсутствию гипогликемии можно предположить, что этот случай нуждается в дальнейшем объяснении.^[30]

Новые иммунологические стратегии для трансплантации островковых клеток поджелудочной железы

Было предпринято несколько попыток достижения толерантности у пациентов после трансплантации островковых клеток во избежание токсической иммуносупрессии. Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы требует соблюдения жестких рамок разработки протоколов создания толерантности. Неправильный выбор протокола при трансплантации островковых клеток поджелудочной железы приведет к возврату пациентов к инъекциям инсулина.

Клетки CD34⁺

Использование кроветворных стволовых клеток (клеток CD34⁺) было предложено как интересный вариант в области трансплантации островковых клеток поджелудочной железы из-за стимуляции клетками CD34⁺ химеризма благодаря их иммуносупрессивным свойствам. В проводимом в Университете Майами исследовании используется режим иммуносупрессии в сочетании с введением донорских кроветворных стволовых клеток (клеток CD34⁺).

Эфализумаб

Эфализумаб (Efalizumab) – блокирующее моноклональные антитела, направленное на функционально-связанный антиген лимфоцитов 1 (LFA1), один из важнейших лимфоцитарных интегринов, где он действует как адгезирующая и стимулирующая молекула.^[31] Использование антитела LFA1 в доклинических аллоиммунных и аутоиммунных моделях трансплантации островковых клеток поджелудочной железы отсрочивает трансплантацию островковых клеток.^[31] В исследовании, проводимом в Университете Эмори (Атланта), эффективность эфализумаба оценивается как часть режима иммуносупрессии.

Специфические антитела к CD3

Показано, что использование антител к CD3 вызывает толерантность при некоторых неаутоиммунных моделях аллогенного трансплантации^[32], обращая аутоиммунную реакцию у мышей линии NOD (нетучные мыши с диабетом)^[33] и замедляя развитие хронического диабета у людей с недавно начавшимся диабетом. ^[34] Однако, несмотря на эффективность применения антител к CD3 в неаутоиммунных моделях, нет сведений о том, что оно вызывает долгосрочное приживление аллогенных островковых клеток у нетучных мышей с диабетом. Новый, гуманизированный немитогенный вариант OKT3 (HuOKT3γ1 Ala-Ala) показал многообещающие результаты.^[35] Он не вызывает выброса большого количества цитокина при введении мышам с тяжелым сочетанным иммунодефицитом (ТСИД), воспроизведенным с нормальными человеческими спленоцитами (селезеночными макрофагами). Университет Миннесоты исследует воздействие лечения введением HuOKT3γ1 при трансплантации островковых клеток поджелудочной железы.

Антитимоглобулин (АТГ)

Хотя АТГ, полученный от кроликов после иммунизации человеческим тимусом, присутствовал на рынке в течение последних 15 лет, механизм его действия был неизвестен. По результатам предварительного изучения было предположено, что АТГ эффективнее Даклизумаба в отношении функции трансплантата островковых клеток через 1 год после трансплантации (Paolo Fiorina, личное сообщение). Эта молекула вновь вызвала интерес теперь, после открытия способности АТГ способствовать росту антиген-специфических регуляторных T-клеток.^[36]

Изменение баланса между регуляторными и эффекторными T-клетками

Недавно предложен очень интересный подход, основанный на передаче сигналов различными цитокинами между регуляторными и эффекторными Т-клетками.^[37] Он был разработан, чтобы блокировать антиапоптический путь IL15R в эффекторных клетках и активизировать пути IL2R, которые способствуют апоптозу в эффекторных Т-клетках и активации регуляторных T-клеток.^[37] Согласно этой модели, использование агониста IL2 и антагониста IL15 в сочетании с рапамицином способствует долговременному функционированию трансплантата в условиях крайне жесткой модели трансплантации аллогенных островковых клеток поджелудочной железы.^[37]

Регуляторные T-клетки и рапамицин

Способность регуляторных T-клеток к толеризации антиген-специфических эффекторных иммунных клеток получает все более широкое признание. Среди регуляторных Т-клеток CD4⁺, клетки CD25⁺, которые образуются естественным путем в тимусе и конститутивно выражают фактор транскрипции FOXP3, подавляют антиген-специфические и антиген- неспецифические клеточные иммунные ответы, главным образом посредством межклеточного контакта. Клетки Tr1 – индуцированные регуляторные Т-клетки, образующиеся при постоянном воздействии антигена в присутствии IL-10 и определяемые уникальным профилем выработки цитокина (т.е. IL-10⁺⁺, IL-5⁺, TGF-b⁺, IL4^-) – подавляют главным образом антиген-специфические иммунные ответы, в основном, путем образования большого количества IL-10.^[38]

В настоящее время точно установлено, что некоторые иммуносупрессивные препараты препятствуют выживанию, распространению, и/или функции регуляторных Т-клеток. С другой стороны, согласно последним исследованиям, рапамицин способен вызвать таксис и рост регуляторных T-клеток у крыс и людей, что характерно для рапамицина (через посредство mTOR)^[39] и не наблюдается у ингибиторов кальциневрина.

Эти наблюдения готовят почву для разработки клинических испытаний по трансплантации островковых клеток поджелудочной железы, основанной на использовании регуляторных T-клеток для создания иммунной с возможным применением рапамицина для подавления иммунитета.

Заключение

Трансплантация островковых клеток открывает большие перспективы лечения больных диабетом I типа, поскольку является относительно неинвазивной процедурой и привлекательной альтернативой трансплантации поджелудочной железы с целью восстановления эндогенной секреции инсулина у пациентов с диабетом I типа.^[2]

К сожалению, хотя некоторые пациенты живут после трансплантации в течение долгого времени, результаты в плане независимости от инсулина или эндогенной секреции C-пептида среди других пациентов гораздо менее успешны. Недавние неконтролируемые и предварительные исследования показали, что такое частичное восстановление секреции инсулина и C-пептида может быть полезным и выполнять функцию защиты при долгосрочных диабетических осложнениях, но эти результаты требуют подтверждения в ходе более масштабных исследований.

Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы является очень перспективным методом лечения, и хотя по-прежнему существуют значительные препятствия, такие как выработка антител к HLA, они кажутся преодолимыми. Целесообразность использования клеточной заместительной терапии для лечения диабета полностью доказана. Необходимо только усовершенствовать этот метод и сделать его более доступным для миллионов доведенных до отчаяния пациентов с диабетом I типа, стремящихся к альтернативному образу жизни без инсулиновых инъекций, гипогликемии и риска разрушения внутренних органов (Таблица 2).

Таблица 2. Конкретные стратегии устранения препятствий к трансплантации островковых клеток

Литература

   1. DCCT. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group The Effect of Intensive. Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-986.
   2. Ricordi C. Islet transplantation: A brave new world. Diabetes 2003; 52: 1595-1603.
   3. Shapiro AM, Lakey JR, Ryan EA et al. Islet transplantation in seven patients with type 1 diabetes mellitus using a glucocorticoid-free immunosuppressive regimen. N Engl J Med 2000; 343: 230-238.
   4. Shapiro AM, Ricordi C, Hering BJ et al. International trial of the Edmonton protocol for islet transplantation. N Engl J Med 2006; 355: 1318-1330.
   5. Hering BJ, Kandaswamy R, Ansite JD et al. Single-donor, marginal-dose islet transplantation in patients with type 1 diabetes. JAMA 2005; 293: 830-835.
   6. Luzi L, Hering BJ, Socci C et al. Metabolic effects of successful intraportal islet transplantation in insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Invest 1996; 97: 2611-2618.
   7. Luzi L, Perseghin G, Brendel MD et al. Metabolic effects of restoring partial beta-cell function after islet allotransplantation in type 1 diabetic patients. Diabetes 2001; 50: 277-282.
   8. Rickels MR, Schutta MH, Markmann JF, Barker CF, Naji A, Teff KL. ß-Cell function following human islet transplantation for type 1 diabetes. Diabetes 2005; 54: 100-106.
   9. Fiorina P, Venturini M, Folli F et al. Natural history of kidney graft survival, hypertrophy, and vascular function in end-stage renal disease type 1 diabetic kidney-transplanted patients: Beneficial impact of pancreas and successful islet cotransplantation. Diabetes Care 2005; 28: 1303-1310.
  10. Hirshberg B, Rother KI, Digon BJ, 3rd et al. Benefits and risks of solitary islet transplantation for type 1 diabetes using steroid-sparing immunosuppression: The National Institutes of Health experience. Diabetes Care 2003; 26: 3288-3295.
  11. Fiorina P, Gremizzi C, Maffi P et al. Islet transplantation is associated with an improvement of cardiovascular function in type 1 diabetic kidney transplant patients. Diabetes Care 2005; 28: 1358-1365.
  12. Laviola L, Belsanti G, Davalli AM et al. Effects of streptozocin diabetes and diabetes treatment by islet transplantation on in vivo insulin signaling in rat heart. Diabetes 2001; 50: 2709-2720.
  13. Fiorina P, Folli F, Zerbini G et al. Islet transplantation is associated with improvement of renal function among uremic patients with type I diabetes mellitus and kidney transplants. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2150-2158.
  14. Senior PA, Zeman M, Paty BW, Ryan EA, Shapiro AM. Changes in renal function after clinical islet transplantation: Four-year observational study. Am J Transplant 2007; 7: 91-98.
  15. Frank RN. Diabetic retinopathy. N Engl J Med 2004; 350: 48-58.
  16. Venturini M, Fiorina P, Maffi P et al. Early increase of retinal arterial and venous blood flow velocities at color Doppler imaging in brittle type 1 diabetes after islet transplant alone. Transplantation 2006; 81: 1274-1277.
  17. Lee TC, Barshes NR, O’Mahony CA et al. The effect of pancreatic islet transplantation on progression of diabetic retinopathy and neuropathy. Transplant Proc 2005; 37: 2263-2265.
  18. Del Carro U, Fiorina P, Amadio S et al. Evaluation of polyneuropathy markers in type 1 diabetic kidney transplant patients and effects of islet transplantation: Neurophysiological and skin biopsy longitudinal analysis. Diabetes Care 2007; 30: 3063-3069.
  19. Sutherland DE, Gruessner RW, Dunn DL et al. Lessons learned from more than 1000 pancreas transplants at a single institution. Ann Surg 2001; 233: 463-501.
  20. Gruessner AC, Sutherland DE. Pancreas transplant outcomes for United States (US) and non-US cases as reported to the United Network for Organ Sharing (UNOS) and the International Pancreas Transplant Registry (IPTR) as of June 2004. Clin Transplant 2005; 19: 433-455.
  21. Hariharan S, Pirsch JD, Lu CY et al. Pancreas after kidney transplantation. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1109-1118.
  22. Gruessner AC, Sutherland DE. Pancreas transplant outcomes for United States (US) and non-US cases as reported to the United Network for Organ Sharing (UNOS) and the International Pancreas Transplant Registry (IPTR) as of May 2003. In Cecka and Terasaki, eds. Clinical Transplants 2003; UCLA, 21-51.
  23. Position statements & ADA statements. Diabetes Care 2006; 29(Suppl 1): S75-S77.
  24. Gruessner RW, Sutherland DE, Gruessner AC. Survival after pancreas transplantation. JAMA 2005; 293: 675-676.
  25. Fiorina P, La Rocca E, Astorri E et al. Reversal of left ventricular diastolic dysfunction after kidney-pancreas transplantation in type 1 diabetic uremic patients. Diabetes Care 2000; 23: 1804-1810.
  26. Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DE, Goetz FC, Mauer M. Reversal of lesions of diabetic nephropathy after pancreas transplantation. N Engl J Med 1998; 339: 69-75.
  27. Kennedy WR, Navarro X, Goetz FC, Sutherland DE, Najarian JS. Effects of pancreatic transplantation on diabetic neuropathy. N Engl J Med 1990; 322: 1031-1037.
  28. Chase HP, Horner B, McFann K et al. The use of insulin pumps with meal bolus alarms in children with type 1 diabetes to improve glycemic control. Diabetes Care 2006; 29: 1012-1015.
  29. Kaufman FR. Searching for glycemic control in pediatric type 1 diabetes: A long way to go. J Pediatr 2001; 139: 174-176.
  30. Calafiore R, Basta G, Luca G et al. Microencapsulated pancreatic islet allografts into nonimmunosuppressed patients with type 1 diabetes: First two cases. Diabetes Care 2006; 29: 137-138.
  31. Berney T, Pileggi A, Molano RD et al. The effect of simultaneous CD154 and LFA-1 blockade on the survival of allogeneic islet grafts in nonobese diabetic mice. Transplantation 2003; 76: 1669-1674.
  32. Chatenoud L. CD3-specific antibody-induced active tolerance: From bench to bedside. Nat Rev Immunol 2003; 3: 123-132.
  33. Chatenoud L, Thervet E, Primo J, Bach JF. Anti-CD3 antibody induces long-term remission of overt autoimmunity in nonobese diabetic mice. Proc Natl Acad Sci USA 1994; 91: 123-127.
  34. Keymeulen B, Vandemeulebroucke E, Ziegler AG et al. Insulin needs after CD3-antibody therapy in new-onset type 1 diabetes. N Engl J Med 2005; 352: 2598-2608.
  35. Belghith M, Bluestone JA, Barriot S, Megret J, Bach JF, Chatenoud L. TGF-beta-dependent mechanisms mediate restoration of self-tolerance induced by antibodies to CD3 in overt autoimmune diabetes. Nat Med 2003; 9: 1202-1208.
  36. Lopez M, Clarkson MR, Albin M, Sayegh MH, Najafian N. A novel mechanism of action for anti-thymocyte globulin: Induction of CD4+CD25+Foxp3+ regulatory T cells. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2844-2853.
  37. Zheng XX, Sanchez-Fueyo A, Sho M, Domenig C, Sayegh MH, Strom TB. Favorably tipping the balance between cytopathic and regulatory T cells to create transplantation tolerance. Immunity 2003; 19: 503-514.
  38. Roncarolo MG, Battaglia M. Regulatory T-cell immunotherapy for tolerance to self antigens and alloantigens in humans. Nat Rev Immunol 2007; 7: 585-598.
  39. Monti P, Scirpoli M, Maffi P, Piemonti L, Secchi A, Bonifacio E, Roncarolo MG, Battaglia. Rapamycin monotherapy in patients with type 1 diabetes modifies CD4+CD25+FOXP3+ regulatory T cells. Diabetes 2008; 57: 1-7.

Авторы

P. Fiorina,a,b A. M. J. Shapiro,c C. Ricordi,d A. Secchi b,e

aTransplantation Research Center, Children’s Hospital-Brigham and Women’s Hospital/Harvard Medical School, Boston, MA
bTransplantation Medicine, San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy
cIslet Transplantation Center, Edmonton, Canada
dDiabetes Research Institute, Miami, FL
eUniversità Vita-Salute San Raffaele, Milan, Italy

Если у вас возникли все эти вопросы значит вам не безразлично свое здоровье и вам необходим маленький домашний помощник – персональный глюкометр!

Сегодня на рынке множество приборов для измерения глюкозы в крови в домашних условиях. Основная масса их рассчитана на людей с сахарным диабетом 1 типа.

Существует два основных типа диабета:

Сахарный диабет 1 типа (СД 1) – инсулинозависимый диабет. СД 1 развивается, если иммунная система разрушает бета-клетки поджелудочной железы, производящие инсулин. В результате их аутоиммунной деструкции в организме возникает дефицит инсулина, что приводит к нарушению всех обменных процессов в организме. Поэтому людям, с диабетом 1 типа, необходима постоянная инсулинотерапия. Для правильного подбора доз инсулина необходимо постоянно измерять уровень сахара в крови (примерно 4-5 раз в день) персональным глюкометром и периодически сдавать анализы, назначенные эндокринологом.

Сахарный диабет 2 типа (СД 2) – инсулиннезависимый диабет. СД 2 развивается если поджелудочная железа не вырабатывает достаточного количества инсулина, либо в организме нарушена чувствительность к своему инсулину и возникает относительная недостаточность инсулина. Диабет 2 типа может возникает вследствие неправильного питания, ведущего к избыточному весу и может возникнуть у любого человека в любом возрасте или в следствии возрастного угасания функции бета-клеток

Какой глюкометр выбрать человеку с сахарным диабетом 2 типа?

Для людей с сахарным диабетом 2 типа разработаны специальные приборы, рекомендованные для использования как в домашних условиях так и профессионально – персональные биохимические анализаторы. Для простоты их так же называют «глюкометры», но в отличие от обычных глюкометров, они позволяют измерять не только глюкозу в крови, но и общий холестерин и триглицериды – важные параметры, которые необходимо контролировать при СД 2 и метаболическом синдроме (ожирении). Контроль холестерина и триглицеридов в крови позволяет снизить частоту осложнений атеросклероза – инфарктов миокарда и ишемических инсультов.

Например, Глюкометр Accutrend Plus (Аккутренд Плюс) – идеальный выбор для контроля за метаболическими параметрами в домашних условиях.

Основной недостаток данного прибора в стоимости прибора и тест-полосок, но при СД 2 не так час нужно измерять уровень глюкозы (примерно 4 раза в неделю, 2 недели в мессяц), холестерин (примерно 1 раз в месяц), триглицериды (примерно 1 раз в месяц) – если иное не рекомендовано вашим лечащим врачом.

Если вы планируете измерять в домашних условиях только глюкозу в крови, а остальные параметры сдавать в лаборатории, то читайте дальше.

Какой глюкометр выбрать человеку с сахарным диабетом 1 типа?

При диабете 1 типа необходимо часто (не менее 4-5 раз в день) измерять уровень глюкозы в крови. А в случае болезни (например простуда) или неудовлетворительной компенсации – еще чаще. Иначе нельзя добиться адекватной компенсации (согласно рекомендациям ВОЗ, у здорового человека глюкоза капиллярной плазмы составляет натощак 3,5–5,5 ммоль/л).

Поэтому можно вывести золотое правило «Глюкометр без тест-полосок – абсолютно бесполезный прибор!».

Прежде чем, приступить к выбору глюкометра примерно посчитайте сколько вам необходимо тест-полосок в месяц. Так вы сможете определить сколько вам необходимо потратить на одноразовые расходные материалы к глюкометру – тест-полоски и ланцеты. Основная сумма складывается из стоимости тест-полосок, поэтому считаем (например, 31 день умножаем на 5 количество измерений в день). Возьмите лист бумаги и ручку и запишите эту цифру (например, 155 тест-полосок) она вам пригодиться чтобы сделать окончательный выбор в пользу того или иного глюкометра.

Внимание! Если вы получаете бесплатно не только инсулин, но и расходные материалы к глюкометру – уточните у своего эндокринолога к каким глюкометрам выдают бесплатные тест-полоски и сколько (возможно вам придётся докупать необходимое количество, если будет необходимо).

Итак, какой глюкометр выбрать? Какой глюкометр лучший, идеальный?

Идеального глюкометра для всех просто нет. У каждого из нас есть свои пожелания и предпочтения о том, какими характеристиками должен обладать идеальный глюкометр. Поэтому возьмите лист бумаги и ручку и помечайте те характеристики, которыми должен обладать ваш идеальный глюкометр. Лучше записывать характеристики в столбик чтобы в конце расставить их по значимости (1. Самый важный параметр, 2…) Если какой-то параметр для вас неважен – просто прочитайте и не заносите его в список.

1. Метод измерения (фотометрический или электрохимический) Фотометрические глюкометры – подобны человеческому глазу, определяют изменение окраски тестовой зоны, возникающее в результате реакции глюкозы крови с ферментом глюкозооксидазой и специальными красителями.

Электрохимические глюкометры – используют более новый электрохимический метод, основан на измерении тока, появляющегося при той же реакции глюкозы крови с глюкозооксидазой.

Электрохимический метод более удобный т.к. используется меньшая капля крови, она сама как правило всасывается в тестовую зону и не нужно проверять на глаз окраску тестовой зоны тест-полоски. Что касается точности этих методов, то примерно одинаковая т.к. для большинства современных глюкометров допустимое расхождение с лабораторным методом не должно превышать 15 %, а коэффициент корреляции между данными прибора и лабораторным результатом не должен быть ниже 0,95. Более подробно в инструкции к глюкометру.

2. Голосовая функция. Говорящий глюкометр разработан специально для людей с ослабленным зрением. Глюкометр руководит действиями больного по процедуре измерения и проговаривает результат измерения голосом, что просто необходимо людям не имеющим возможности посмотреть его на экране дисплея глюкометра.

Приборы с голосовой функцией: Глюкометр Clever Chek TD-4227A (Клевер Чек ТД-4227А) и Глюкометр SensoCard Plus (Сенсокард Плюс)

3. Измеряемые параметры (глюкоза, кетоны). Измерение концентрации кетоновых тел в крови дает существенно более точные результаты, чем аналогичный анализ мочи при помощи визуальных тест-полосок и является ключом для раннего выявления диабетического кетоацидоза (ДKA).

Кому рекомендовано измерять уровень кетонов?

Люди с СД 1 типа должны исследовать уровень кетонов:

• В остром периоде заболеваний или при стрессе.
• При значительном повышении уровня глюкозы в крови [>13 ммоль/л].
• Во время беременности.
• При гестационном сахарном диабете.
• При появлении симптомов кетоацидоза, таких как: сонливость, тошнота, рвота или боль в животе, боль в мышцах.

На данный момент измерять кетоны и глюкозу в крови умеет только глюкометр Optium Xceed (Оптиум Эксид)

4. Объем капли крови (мкл). Маленькая капля крови важный параметр для детей и пожилых пациентов т.к. для получения капли крови в 0,3 мкл – 0,6 мкл используется минимальная глубина прокола, что улучшает заживление кожи и менее безболезненно.

Наименьший объем крови – 0,3 мкл – используется в глюкометрах FreeStyle Papillon Mini (Фристайл Папиллон Мини) и Optium Omega (Оптиум Омега)

5. Калибровка результата (по цельной капиллярной крови / по плазме). Результат изменения получается разный, при пересчете на плазму – он выше, поэтому можете поинтересоваться у врача как ему и вам удобнее будет оценивать результаты измерений и выбрать один из способов калибровки.

6. Время измерения (сек). Современные глюкометры выдают результат измерения очень быстро до 10 секунд. На точность измерения скорость измерения не влияет.

Самый быстрый результат можно получить через 5 секунд, например с глюкометрами Accu-Chek Performa Nano (Акку-Чек Перформа Нано) и Глюкометр OneTouch Select (ВанТач Селект)

7. Память (кол-во измерений) Возможность сохранить в памяти глюкометра последние измерения очень важна функция, особенно если вы ведете бумажный дневник самоконтроля в который время от времени переносите данные из памяти глюкометра. На этом же параметре и основывается статистика глюкометра.

Самым большим объемом памяти (500 измерений) обладает Глюкометр Accu-Chek Performa Nano (Акку-Чек Перформа Нано) и Глюкометр OneTouch Ultra Easy (Глюкометр ВанТач Ультра Изи)

8. Пометка о еде. Некоторые глюкометры дают возможность помечать результаты измерения как ДО так и ПОСЛЕ еды с раздельной статистикой по этим двум группам измерений. Что позволяет оценивать как тощаковый сахар крови, так и после еды. Хороший постпрандиальный (через 1,5-2 часа после еды) сахар более важный показатель для оценки компенсации, чем сахар крови натощак. Ведь мы не едим только ночью, и только после 4 часов ночи наш уровень сахара в крови не зависит от еды. Постпрандиальный сахар должен быть менее 7,5 ммоль/л

Установка данного параметра возможна в глюкометрах Accu-Chek Performa Nano (Акку-Чек Перформа Нано) и OneTouch Select (ВанТач Селект)

9. Статистика (среднее за Х дней) Статистика глюкометра нужна если вы не используете электронные дневники самоконтроля и соответственно не можете сами посчитать среднее значение глюкозы в крови за n-ое количество дней. Средний сахар за последние 90 дней может показывать сходные значения с гликированным гемоглобином (при условии вашего частого измерения сахара). Чем больше статистики может предоставить ваш глюкометр – тем больше полезной информации получите вы и ваш лечащий доктор для оценки компенсации вашего заболевания и принятия решения о коррекции сахароснижающей терапии.

Самую лучшую статистку ведет в глюкометр Accu-Chek Performa Nano (Акку-Чек Перформа Нано)

10. Кодировка тест-полосок. Каждая партия тест-полосок имеет свой код. В разных глюкометрах этот код нужно устанавливать или вручную, или с помощью чипа, который вставляется в глюкометр и идет в комплекте с каждой упаковкой тест-полосок, или глюкометр может самостоятельно определять код тест-полоски (функция автокодирования)

Удобнее всего пользоваться прибором с автокодировкой – например как у глюкометра Contour TS (Контур ТС)

11 Упаковка тест-полосок (индивидуальная / тубус) Тест-полоски в тубусе можно хранить в течение 3 месяцев после первого открытия. Индивидуальная упаковка тест-полосок позволяет их использовать на протяжении всего срока годности, указанного на упаковке – важный аспект для тех, кто измеряет уровень глюкозы в крови редко (например, при СД 2)

Индивидуальная упаковка используется в тест-полосках к глюкометрам Сателлит Плюс и Optium Xceed (Оптиум Эксид)

12. Связь с ПК. Если вы собираетесь использовать специальные программы-аналитики, электронные дневники самоконтроля, то наличие данного параметра крайне важно, т.к. позволяет закачать на компьютер все измерения и анализировать их с большей эффективностью.

Например к глюкометрам OneTouch (ВанТач) продается специальный кабель для подключения к компьютеру.

13. Тип батарейки. Важный параметр, если у вас нет возможности приобрести батарейку (например, кнопку) для глюкометра в вашем регионе.

Глюкометр Bionime Rightest GM300 (Бионайм Райтест ГМ300) и Глюкометр Clever Chek TD-4227 A (Клевер Чек ТД-4227 А) работают от стандартный батареек ААА (мизинчиковые).

14. Гарантия (лет). Существенный параметр для тех, кто собирается использовать глюкометр долгое время (сами определите сколько), привыкает к прибору и не собирается его менять.

15. Тест-полоски к глюкометру. Размер тест-полосок и их жесткость приобретает важное значение для пожилых пациентов, у которых ограничена возможность по взятию и манипулированию маленькими предметами. Для таких людей чем больше тест-полоска и чем она плотнее – тем лучше. Такую тест-полоску будет легко достать из тубуса, вставить в прибор и утилизировать.

Тест-полоски к глюкометрам  Bionime Rightest GM300 (Бионайм Райтест ГМ300), Ascensia Entrust (Асцензия Энтраст) и iCheck (АйЧек) как раз обладают подобными характеристиками.

P.S. Все глюкометры  – глюкометры второго поколения. Глюкометр третьего поколения (которыми вы часто интересуетесь) пока только научные разработки. Может быть, совсем скоро они пройдут все положенные испытания и нам не придётся колоть пальцы для взятия образца крови на анализ, а пока ждем…

P.S.S. Сравнительная таблица по важным для вас параметрам представлена в интернет-магазине www.Diabet-Shop.ru

Меня часто спрашивают с какого возраста можно применять инсулиновые помпы, можно ли их применять у маленьких детей.

Вот раздобыл мнение одного из американских врачей. Оригинал статьи находиться здесь: http://www.medscape.com/viewarticle/462784

Привожу перепечатку данного текста, т.к. вход в Медскейп только после регистрации, а так же перевод.

The Insulin Pump in Infants and Young Children

Daniel A. Nadeau, MD

Posted: 10/16/2003
Question

Is the insulin pump the insulin delivery method of choice in young children (under 3 years of age) with diabetes?
Response from Daniel A. Nadeau, MD

The short answer is yes, and the long answer is yes.

The use of insulin pumps in infants and toddlers continues to grow. Youngsters of this age are wonderfully unpredictable in terms of both activity and food intake. Just when you think the toddler is going to lap up the freshly milled organic sweet potatoes that have just been offered, he turns away suddenly with no interest. A pump can help anticipate and overcome such situations.

The insulin pump is a compact, ever more sophisticated, yet simple-to-use device. It delivers precise amounts of insulin via a small plastic catheter. Generally the tube is changed only once every 3 days, alleviating a need for 4 or more injections per day. Virtually eliminating injections for those younger than 3 years of age is a worthy goal for everyone involved.

In addition, the small amounts of insulin needed to maintain glucose in the ideal range make dosing as delivered by a pen or syringe too imprecise. Basal rates, which mimic the small amounts of insulin produced continuously by the pancreas, can be set in increments of as little as 0.05 unit per hour. For babies that may require only 0.1 unit per hour, such fine-tuning of basal rates is extremely helpful.

Bolus dosing is given before or just after food is consumed to correct blood glucose and cover carbohydrates. With the pump, bolus dosing is given in 0.1-unit increments. In a recent study of children with a mean age of 34 months, bolus dosing ranged from 0.1 to 0.4 units per 15 grams of carbohydrate.[1] Such precision is simply impossible with a vial and syringe where half-unit increments require some effort. With the pump and a few clicks, a portion of the bolus can be given before the meal, with the rest dependent on how the baby does with the organic sweet potatoes.

Children as young as 10 days old have used insulin pumps,[2] and a report from Duke University in toddlers and preschoolers demonstrated reductions in A1c from 9.5% to 7.9%, reductions in severe hypoglycemia from 0.52 to 0.09 episodes per month, and 80% reductions in parental contact with health personnel.[1] Numbers aside, this means a significant improvement in quality of life.

The pump is a fabulous tool when used intelligently. It does require a commitment to a minimum of 4 blood glucose checks per day, an ability to accurately count carbohydrates and determine appropriate insulin coverage, and a supportive and highly attentive family environment. The attentiveness is important, in part because if the catheter is dislodged, it must be attended to immediately.

There is no doubt that the use of pumps in infants and toddlers requires a team effort on the part of the family and healthcare team, but the effort pays off with better glucose control — the bottom line in diabetes management.

References

1. Litton J, Rice A, Friedman N, et al. Insulin pump therapy in toddlers and preschoolers with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr. 2002;1414:490-495.
2. Insulin Pumpers.org. 10 day old Maverick Roe is now the youngest person in the world with an insulin pump. Available at: http://insulin-pumpers.org/pkids/youngest2.shtml Accessed October 10, 2003.

Author(s)
Daniel A Nadeau, MD

Medical Director, HealthReach Diabetes, Exeter, New Hampshire; Assistant Professor, Tufts Medical School, Boston, Massachusetts

Medscape Diabetes & Endocrinology. 2003;5(2) © 2003 Medscape

Перевод:

Вопрос

Является ли использование инсулиновой помпы методом выбора у больных диабетом маленьких детей младше 3 лет?

Ответ от Дэниела A. Надо, доктора медицины

Директор центра по исследованию диабета (Эксетер, Нью-Хэмпшир), доцент Медицинского института Тафтс (Бостон, Массачусетс)

И краткий, и подробный ответ – ДА.
Инсулиновые помпы все шире используются при лечении младенцев и маленьких детей. Дети этого возраста непредсказуемы в своей деятельности и приемах пищи. Как раз тогда, когда вы думаете, что малыш будет уплетать пюре из свежего сладкого картофеля,  которое вы ему предложили, он внезапно отворачивается безо всякого интереса. Помпа может помочь предугадать и преодолеть такие ситуации.
Инсулиновая помпа – компактное, сложное, но все же простое в использовании устройство. Он подает определенное количество инсулина через маленький пластмассовый катетер. Обычно трубку нужно менять каждые 3 дня, избавляя от необходимости 4 или более инъекций в день. В действительности исключение необходимости делать инъекции детям  младше 3 лет является достойной целью для всех, кого касается эта проблема.
Кроме того, малые количества инсулина, требующиеся для поддержания нормального уровня глюкозы, при использовании шприца или ручки дозируются слишком неточно. Основные нормы, соответствующие небольшому количеству инсулина, постоянно производимому поджелудочной железой, могут быть установлены с шагом всего 0,05 единицы в час. Для младенцев, которым требуется  всего 0,1 единицы в час, такое точное дозирование основных норм чрезвычайно полезно.
Болюсное введение производится до или сразу после еды, чтобы привести уровень глюкозы в крови в норму и обеспечить нужное количество углеводов. При использовании помпы болюсное введение производится с шагом 0,1 единицы. По результатам недавно проведенного исследования у детей со средним возрастом 34 месяцев болюсное введение производилось в дозировке от 0,1 до 0,4 единицы на 15 граммов углеводов. [1] Используя ампулу и шприц, невозможно достичь такой точности, так как сложно отмерить пол-единицы. С помощью дозатора можно дать часть болюса перед едой, а остальное потом, в зависимости от того, съест ли ребенок сладкий картофель.
Инсулиновые помпы использовались для лечения детей десятидневного возраста[2]; по данным исследования Университета Дьюка у малышей и дошкольников наблюдалось снижение A1c с 9,5 % до 7,9 %, уменьшение количества приступов гипогликемии с 0,52 до 0,09 раз в месяц, а частота случаев обращения родителей в медицинские учреждения сократилась на 80%.[1] Помимо численных результатов, это означает значительное повышение качества жизни.
Помпа – отличное устройство, если им правильно пользоваться. Необходимо проверять уровень глюкозы в крови минимум 4 раза в день, точно рассчитывать количество углеводов и определять требуемое количество инсулина. Родители должны быть очень внимательны к больному ребенку. Крайне важно следить за ребенком, чтобы немедленно установить выпавший катетер.
Несомненно, использование инсулиновой помпы у младенцев и маленьких детей требует совместных усилий семьи и врача, но эти усилия оправданы благодаря улучшению контроля уровня глюкозы, что является самым важным при лечении диабета.

Более 500 миллионов человек во всем мире, или примерно каждый десятый взрослый житель нашей планеты живет с различными заболеваниями почек, часто приводящими к инвалидности, причем ежегодно миллионы людей умирают преждевременно от инфарктов и инсультов, связанных с хронической почечной недостаточностью.

Хроническая болезнь почек практически всегда приводит к таким осложнениям, как сердечно-сосудистые заболевания и анемия. Цель Всемирного дня почки – повысить осведомленность общества о проблеме заболеваний почек и, тем самым, остановить рост заболеваемости ХБП.

Если у Вас сахарный диабет, высокое артериальное давление или у Ваших родных был установлен диагноз болезни почек, Вы – в зоне риска! Здоровы ли Ваши почки? Проконсультируетесь с Вашим лечащим врачом и проверьте функцию почек!

Пусть Ваши почки будут здоровыми!

Глюкометр напоминает обыкновенную флешку или mp3-плеер. Оборудован цветным несенсорным дисплеем и управляющими кнопками. Позволяет с комфортом просматривать статистику, отмечать различные показания и т.д. Данные записываются соответственно во внутреннюю память и потом их можно просмотреть на компьютере – для этого достаточно вставить глюкометр в стандартный USB-порт. Программное обеспечение предлагают бесплатно скачать с сайта. Очень удобное решение.

В США компания Байер выпустила персональный измеритель гликированного гемоглобина A1CNow™ SELFCHECK.

Очень полезная и востребованная продукция, учитывая принятую новую концепцию по диагностике СД – Новые рекомендации International Expert Committee по первичной диагностике сахарного диабета – о которой я ранее писал.

Время измерения 5 минут. Лабораторная точность. Малый объем капиллярной крови. Есть версия для врачей, для определения HbA1c прямо на приеме. В общем отличный прибор, жалко у нас появиться не скоро.